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  • 发布机构: 巍山县应急管理局

巍山县庙街镇水利城乡供水一体化(一期)项目“3·26”一般坍塌事故调查报告

  • 巍山彝族回族自治县人民政府
  • 发布时间:2025年07月04日
  • 来源:巍山县应急管理局
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2025326915许,巍山县庙街镇水利城乡供水一体化(一期)项目在庙街镇XX村委会西侧中沟进行输水管道埋设过程中发生一起坍塌事故,造成2名作业人员死亡,直接经济损失约420万元。

事故发生后,巍山县委、县政府高度重视,要求科学有效处置,查明事故原因,举一反三,扎实有效整改。县人民政府领导带领巍山县水务局、巍山县应急管理局巍山县消防救援局、巍山县庙街镇人民政府、巍山县公安局庙街派出所工作人员第一时间赶赴事故现场,开展事故救援和善后处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《云南省安全生产条例》和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第155号)等法律法规,巍山县人民政府成立了由县应急管理局牵头,县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县水务局、庙街镇人民政府参加的巍山县庙街镇水利城乡供水一体化(一期)项目3·26”一般坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请了安全生产方面的专家参与事故调查,对事故发生的直接原因做出认定

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效四不放过的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议

经调查认定,巍山县庙街镇水利城乡供水一体化(一期)项目3·26”一般坍塌事故是一起挖掘机与沟槽内施工人员上下交叉作业而造成的一般坍塌生产安全责任事故

一、事故基本情况

(一)项目概况

巍山县水利城乡供水一体化(一期)项目的工程任务和功能是为解决巍山县永建镇、大仓镇、庙街镇、南诏镇及巍宝山乡5个乡镇坝区范围内居民生活用水和工业园区用水。工程供水范围共涉及5个乡镇,近期水平年2025年供水人口23.60万人,设计年供水量1759.9m3,其中居民生活供水1021.5m3,工业园区供水738.4m3;远期水平年2035年供水人口27.19万人,设计年供水量2622.8m3,其中居民生活供水1425.6m3,工业园区供水1197.2m3。主要工程内容及工程量包括取水工程、原水输水工程、水厂工程、清水输水工程及泵站工程。工程估算总投资75908.68万元,建设期限5年。

(二)事故发生单位及相关单位概况

1.项目发包单位

巍山县XX供水有限公司成立于202112月,是巍山彝族回族自治县水务局为实施巍山县水利城乡供水一体化(一期)项目,由云南XX供水投资有限公司和巍山县XX开发投资有限公司投资组建的一家国有公司,企业统一社会信用代码:91532927XXXXXXXXXX,法定代表人为骆X,注册地位于云南省大理白族自治州巍山彝族回族自治县XXXXXXXX。依据《巍山县水利城乡供水一体化(一期)特许经营项目“投资人+EPC”合同协议书》及《巍山县水利城乡供水一体化(一期)特许经营项目投资合作协议》,由巍山县XX供水有限公司作为巍山县水利城乡供水一体化(一期)项目的实施主体,行使项目法人职责。

巍山县XX供水有限公司设4个部门,分别是综合办公室、资产财务部、工程建设管理部、计划合同部。公司共有11人,其中云南XX供水投资有限公司委派3巍山县人民政府委派2巍山县XX水库投资建设有限公司兼职4云南省XXXX投资有限公司大理区域委派2人。

2.EPC总承包单位

项目采用联合体EPC模式,由云南XX第二水利水电建设有限公司联合体EPC牵头单位)、XX第二公路工程局有限公司(联合体施工成员单位)、云南XX第一勘察设计有限公司(联合体设计成员单位)、大理白族自治州XXXX勘测设计研究院(联合体设计成员单位)作为该项目的设计施工总承包单位。项目实际管理及对外联络都是以联合体EPC牵头单位云南XX第二水利水电建设有限公司的名义实施。

云南XX第二水利水电建设有限公司成立于20050125日,属国有控股企业,注册地位于中国(云南)自由贸易试验区昆明片区经开区XXXXXXXXXX,法定代表人为王XX,企业统一社会信用代码:915300XXXXXXXXXX建筑业企业资质证书、安全生产许可证都在有效期内。

2023831日,巍山县XX供水有限公司与联合体EPC4家单位签订了《巍山县水利城乡供水一体化(一期)EPC总承包合同》(含安全生产管理合同),合同编号:WSZYGS-2023-EPC-001

3.劳务分包单位

云南XX劳务有限公司成立于20190318日,注册地位于云南省曲靖市XXXXXXXXXXXXX,法定代表人为沈XX,统一社会信用代码:915303XXXXXXXXXX。其建筑业企业资质证书资质类别:施工劳务,证书编号:D353641571,有效期至2027108日。安全生产许可证许可范围:建筑施工,有效期至2025129日。

202516日,云南XX第二水利水电建设有限公司与云南XX劳务有限公司签订了该项目的建设工程施工劳务分包合同(含安全生产管理合同),合同编号:JTES-1-劳合字第2024-88号(1002)。劳务分包工程承包范围:配水管网工程所涉及的所有劳务工程;劳务分包工程内容:切缝、砼浇筑、钢筋、模板、管材、管件、阀门、流量计安装等。

4.监理单位

云南XX工程管理有限公司成立于2013219日,注册地位于云南省昆明市五华区XXXXXXXX,法定代表人为魏X,企业统一社会信用代码:915301XXXXXXXXX。经营范围包括许可项目:建设工程设计;建设工程勘察;建设工程监理;建设工程质量检测;地质灾害治理工程监理。

2023113日,巍山县XX供水有限公司与云南XX工程管理有限公司签订了该项目的工程监理合同书(含安全生产责任书),合同编号:WSZYGS-2023-JL-001

5.行业主管部门

巍山县水务局作为县人民政府水行政主管部门,对巍山县行政区域内的水利建设工程安全生产负有监督管理职能。

6.项目协调单位

巍山县滇中引水二期巍山配套工程暨红河流域(巍山段)综合治理项目建设管理指挥部,作为巍山县水利城乡供水一体化(一期)项目的统筹协调单位,负责与各有关乡镇人民政府、县级各部门和巍山XX供水有限公司的沟通协调,强化统筹,及时解决项目建设过程中出现的困难和问题。

7.项目属地监管乡镇

庙街镇人民政府,作为属地安全生产监督管理部门,按照职责对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查,协助县人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

(三)事故发生单位安全管理情况

云南XX劳务有限公司为事故发生单位,持有效期内的施工劳务企业资质证书和安全生产许可证。该单位在项目施工过程中未严格落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;安全投入不足,没有为员工购买工伤保险、安全生产责任保险;未落实安全风险分级管控和隐患排查治理要求;从业人员安全生产教育和培训不到位;施工现场安全管理缺失

(四)事故相关单位安全管理情况

1.云南XX第二水利水电建设有限公司

云南XX第二水利水电建设有限公司持有效期内的建筑业企业资质证书和安全生产许可证;建立了全员安全生产责任制,分层管理;公司设有安全部,配有安全总监和专职安全生产管理人员,持有安全员资格证;建立了安全生产规章制度及安全操作规程,编制了生产安全事故应急救援预案,定期组织演练;组织新入职员工三级安全教育培训,组织开工前的安全交底和每天班前教育,每月组织一次安全警示教育;组织机械设备进场前的资格验收、备案;督促完成设备维护保养工作;定期、不定期对项目现场进行检查,下发隐患整改通知单,督促整改落实;但存在班前教育有漏洞、施工方案落实不到位,未购买工伤保险及安全生产责任保险

2.云南XX工程管理有限公司

云南XX工程管理有限公司针对巍山县水利城乡供水一体化(一期)项目成立了监理部,任命总监理工程师、专业监理工程师等人员负责项目监理工作;对人员资质和机械设备进行抽查、审查;开展安全专项检查,下发监理通知单,督促隐患整改,但施工现场安全监理不到位。

3.巍山县XX供水有限公司

巍山县XX供水有限公司作为项目建设单位,其工程建设管理部配备3名工作人员。相关工作人员能够按照各自分工履行相应的安全生产管理职责;制定应急预案及现场处置方案定期召开安全生产工作会议;及时与EPC总承包单位签订了安全生产管理协议,履行了工程建设管理职责但对建设项目安全生产工作督促指导不到位,隐患排查整治不及时

4.巍山县水务局

巍山县水务局作为行业主管部门,制定安全生产工作计划、应急预案及安全生产风险隐患排查整治方案建立了安全生产责任制,层层签订了安全生产责任状;定期召开安全生产工作会议;多次对建设项目安全生产情况进行检查。但对建设项目安全生产工作督促指导不到位,隐患排查整治不及时

(五)事故发生经过

2025年3月26日上午8时许,挖掘机驾驶员字XX驾驶一台型号为SE75-9W挖掘机到庙街镇XX村委会西侧中沟进行巍山县水利城乡供水一体化(一期)项目输水管道埋设工作。8时30分许,云南XX劳务有限公司劳务人员马XX(死者)、陈XX(死者)来到施工现场,现场3人开始施工。字XX按要求将埋设管道的土质沟槽挖好后,便使用挖掘机将一根公称直径为350mm、重量约400kg的球磨铸铁管吊入挖好的沟槽中,与之前埋设的管道安装连接。因两根管道错位,在挖掘机正下方沟槽中使用手拉葫芦作业的马XX、陈XX让将管道吊起来调整管道接口位置。9时15分许,当字XX将铁管吊起来后停止操作时,挖掘机左侧的沟帮突然坍塌(此处沟槽深约2m),挖掘机也随着坍塌沟帮侧翻在沟槽中,坍塌的泥土和倾翻的挖掘机将正在沟槽中作业的马XX和陈XX 2人掩埋。

(六)事故现场情况

事故现场位于巍山县庙街镇XX村委会西侧中沟,具体位置坐标:北纬25°16´10.9",东经100°17´06.8",事故现场距离G2150.4km,距离巍山县城约5km

事故现场北面、南面、西面为农田,东面为中沟、XX村委会和XX中学。管道埋设于一条南北走向的沟帮土路上,事发路段宽度约5.3m。土路相邻一侧埋设了一条阳瓜江中型灌区引水管道,事发前部分管道还未施工完成,此次开挖路段经前期开挖扰动后,部分路段土质松软。

根据项目沟槽开挖、管道安装施工方案,沟槽宽度一般在0.8-1.0m,深度一般在1.5m以内,道路段沟槽按设计采取垂直开挖,地质良好,开挖深度不大于2m,沟槽不设支撑。因事故作业点有一条东西走向的灌溉沟渠,开挖的沟槽需从沟渠下方穿过,事故发生点沟槽深度约2m

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致马XX和陈XX 2坍塌掩埋死亡,无其他人员受伤情况,直接经济损失约420万元。

死者马XX,男,回族,身份证号码:5321XXXXXXXXXX,住址:昭通市XXXXXXXXXX

死者陈XX,男,汉族,身份证号码: 5321XXXXXXXXXX,住址:云南省昭通市XXXXXXXXXX

(八)其他情况

事故发生时天气晴朗,温度20,无风。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

现场沟帮坍塌和挖掘机侧翻后,驾驶员XX驾驶室出来发现马XX和陈XX2已经被坍塌的沟帮掩埋,将挖掘机熄火后立即施救,并在施救过程中电话报告了施工现场管理人员张XX十多分钟后张XX带着两名工人赶到事故现场参与施救,并拨打了119120急救电话。巍山县消防救援局巍山县人民医院救援人员相继赶到事故现场展开救援。随后施工单位人员、巍山县水务局、巍山县公安局、县应急管理局、巍山县卫健局、庙街镇人民政府等单位负责人通过信息转接平台或电话获悉后立即赶赴事故现场进行处置。

(二)事故现场应急处置情况

现场人员通过手刨、使用锄头、撮箕、撬棍等工具进行紧急救援,11时许陈XX被救了出来,并用担架抬上120救护车送往县人民医院救治1152分增援的挖掘机到达现场并开始参与救援,1328分另一名员工马XX被救了出来并送往县人民医院救治

(三)医疗救治和善后情况

两名被掩埋人员救出来后,医务人员进行了现场抢救和送县人民医院救治,后医务人员分别与1328分和1441分宣布XX、马XX 2人因抢救无效死亡。

2025327329日,在县水务局的协调配合下,施工单位、劳务分包单位与死者家属协商达成赔偿协议2名死者遗体(其中陈XX已火化,马XX系回族、未火化分别由死者家属带回原籍进行安葬

(四)事故应急处置评估

现场应急处置迅速有效,处置程序得当,没有造成其他人员伤亡和事故扩大;事故善后处置工作妥善,死者家属情绪相对稳定,未造成其他负面影响。

三、事故原因分析

通过对事故现场进行勘查,收集相关资料,现场人询问笔录,基本还原了事故经过,认定了事故直接原因。事故直接原因是:挖掘机与沟槽内施工人员上下交叉作业而造成的一般坍塌生产安全责任事故。

(一)直接原因分析

根据《巍山县城乡供水一体化项目沟槽开挖、管道安装施工方案》要求:“挖机辅助下管时,沟槽内的作业人员必须撤离出或转移至远离挖机的安全段落,下管完成挖机移走后作业人员方可进入沟槽接管,严禁上下交叉作业”、“挖机辅助下管前将挖机操作平台整平、压实,挖机履带距离沟槽边缘不小于1.0m的安全距离”。但在实际施工过程中,挖掘机履带与沟槽边缘距离0.5m,沟槽内作业人员在挖掘机辅助下管时进入沟槽,违反施工方案严禁上下交叉作业的要求,是导致本次事故的直接原因。

(二)其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问笔录,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

(三)间接原因分析

1.死者XX、陈XX安全意识淡薄,盲目、违规操作,安全风险辨识和自我安全防范能力不足。

2.挖掘机驾驶员字XX未取得相应操作资格证、未经专门的安全教育培训,未按照沟槽开挖、管道施工方案要求进行作业。

3.挖掘机开挖、管道安装吊装危险性较大,施工现场无监督管理人员,现场安全管理松散,放任施工作业人员违规违章行为发生。

4.驻工地项目负责人未组织好现场安全管理工作,未配备专职安全生产管理人员,安全管理理念淡薄,安全生产责任履职不到位。

5.施工单位现场监督检查不到位,未及时发现作业过程中存在的安全隐患。

6.监理工程师未采取旁站、巡视和平行检验等监理形式对建设工程实施监理,对劳务分包单位作业人员核查不到位,监理规范要求落实不到位

7.事故相关单位对施工单位安全生产工作督促指导不到位,隐患排查整治不及时。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)云南XX劳务有限公司

未设置现场安全管理人员,未对员工进行安全教育培训,未教育和督促从业人员严格执行项目安全生产规章制度和安全操作规程,未对施工现场安全状况进行经常性检查,未及时发现并消事故隐患,安全管理缺失未严格落实施工方案,没有为从业人员缴纳工伤保险费用,未投保安全生产责任保险。

(二)云南XX第二水利水电建设有限公司

对施工现场作业人员培训不足,现场未设置明显的安全警示标志,安全管理不到位,对施工过程中存在的突出风险认识不足,防范不力,未严格落实施工方案,未投保安全生产责任保险。

云南XX工程管理有限公司

安全监督检查不到位,现场安全监理职责履行不到位

(四)其他相关单位

1. 巍山县水务局,作建设项目行业主管单位对建设项目安全生产工作督促指导不到位,隐患排查整治不及时。

2. 巍山县XX供水有限公司,作为项目建设单位,对项目安全生产工作督促指导不到位,隐患排查整治不及时。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)不予追究事故责任人员2人)

XX、陈XX云南XX劳务有限公司劳务人员,挖掘机辅助安装管道时违规在沟槽内作业,对事故发生负责有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究相关责任。

(二)事故有关责任人员行政处罚建议(2人)

1.XX云南XX劳务有限公司总经理,未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的安全职责,导致发生生产安全事故,对该起事故发生负有领导责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定,对其上一年年收入百分之四十的罚款

2.曹X,云南XX劳务有限公司项目负责人,未认真履行项目安全管理职责,脱岗脱管,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

(三)事故其他责任人员处理建议(4人)

1.XX,挖掘机驾驶员,未按照施工方案规定违规上下交叉作业,建议由云南XX劳务有限公司按照相关规章制度对其进行处理。

2.XX云南XX劳务有限公司现场管理人员,施工现场安全隐患排查不到位,未认真履行安全管理职责建议由其所在单位按照相关规章制度对其进行处理。

3.汤XX,云南XX第二水利水电建设有限公司项目执行经理,未切实履行安全生产管理职责,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

4、杨XX,云南XX第二水利水电建设有限公司项目安全总监,未切实履行安全生产管理职责,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

5.XX,云南XX工程管理有限公司项目监理负责人,未按照要求进行现场监理,安全生产监理责任落实不到位,建议由其所在单位按照相关规章制度对其进行处理。

(四)对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.云南XX劳务有限公司

云南XX劳务有限公司为劳务分包单位,对事故发生负有主要责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定,对其处三十万元以上一百万元以下的罚款

2.云南XX第二水利水电建设有限公司

云南XX第二水利水电建设有限公司为联合体EPC牵头单位,未按照规定投保安全生产责任保险建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定责令限期改正,处五万元以上十万元以下的罚款

3.云南XX工程管理有限公司

云南XX工程管理有限公司为项目监理单位,未全面履行施工现场安全监理职责,建议由县住建局对其进行约谈。

4.巍山县XX供水有限公司

巍山县XX供水有限公司,作为项目建设单位,对施工单位安全生产工作督促指导不到位,隐患排查整治不及时,建议责成其向巍山县水务局作出书面检查,并由巍山县水务局对其进行约谈。

5.巍山县水务局

巍山县水务局,作建设项目行业主管单位对建设项目安全生产工作督促指导不到位,隐患排查整治不及时,建议责成其向巍山县人民政府作出书面检查,并由巍山县人民政府对其进行约谈

六、事故主要教训

(一)安全发展理念树得不牢,统筹发展和安全不够。安全生产工作的重要性认识不足,没有正确处理安全与发展、安全与效益的关系,重施工作业、轻安全生产,对项目建设安全生产工作未引起高度重视,在安全教育、施工组织、风险管控和监督检查等方面存在疏忽和松懈思想,一定程度上放松了对工程建设施工的管控力度。

(二)隐患排查和风险管控不力,安全风险得不到有效整治。隐患排查和风险管控双重预防体系的重要性认识不足,安全教育培训不全面,隐患排查治理不深入,风险辨识管控不到位,安全防范措施不严格,在建设施工组织中,从业人员安全意识和风险意识不强,安全风险相互交织叠加,容易造成生产安全事故。

(三)安全生产工作能力不足,风险隐患得不到有效防范。建设项目的管理能力和经验不足,安全管理体系不健全,统筹协调和监督检查工作存在“宽松软”,对施工组织中遇到的困难问题和发现的风险隐患习以为常,致使风险除患得不到有效防范。

七、事故整改和防范措施

级各有关部门要认真汲取本次事故的惨痛教训,切实采取科学有效和务实管用的防范措施,全面提升项目建设安全管理水平,坚决防范遏制生产安全事故发生。

(一)切实强化企业安全生产主体责任企业要从此次事故中吸取教训,警钟长鸣;牢固树立安全发展理念,正确处理生产与安全的关系,把安全生产工作摆在首要位置;要加强风险分析研判,从源头上把控治理,加大隐患排查治理力度,降低安全风险,确保生产安全;要保证安全投入到位,并督促有效实施,为安全生产创造有利的条件;要建立健全并落实全员安全生产责任制,加强监督考核,确保全员安全生产责任制的切实履行;要进一步加强安全生产教育和培训工作,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握岗位安全技能,提高员工安全生产意识和事故应急处置能力,规范安全生产行为,坚决遏制各类事故的发生。

(二)切实强化安全监理责任监理单位要切实提高监理人员的业务素质和责任心,认真履行监理职责。严格执行各项安全法规、技术规范、标准,对监理中发现工程安全隐患和问题要坚决采取有效措施督促整改到位。对可能危及作业人员生命安全的隐患,果断采取停止作业、作业人员撤离现场等强制措施,确保施工安全。

(三)切实强化行业监管责任行业主管部门要切实提高安全发展和红线意识,认真履行行业监管职责,在行业内认真部署开展在建建筑施工企业上、单位安全生产隐患排查整治行动,主要负责人要带头深入企业、施工现场认真调研,分析研判存在的问题,找出解决问题的方法。督促行业内企业、单位建立健全全员安全生产责任制,严格落实好安全生产主体责任,着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题,推动安全生产治理模式向事前预防转型。

(四)切实强化属地监管责任属地政府应加强与各行业主管部门的联系,建立属地企业管理台账,有效实施属地监管责任,建立完善各类日常检查、巡查制度,不断提高安全检查质量,避免走形式、走过场,对发现的安全生产隐患问题要及时督促企业、单位整改落实到位,确保辖区内安全生产形势稳定、向好。

(五)切实强化在建项目安全管理在建项目相关单位要深刻汲取事故教训,认真分析安全形势,切实履行安全生产职责,严实举措,强化在建项目安全生产工作,确保各在建项目施工安全有序。


责任编辑:巍山县应急管理局

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